濮人社〔2012〕3号
濮阳市人力资源和社会保障局关于印发濮阳市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知
各县（区）人力资源和社会保障局，各有关单位：
为顺利实行城镇居民基本医疗保险市级统筹，根据《濮阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法（试行）》（濮政〔2011〕84号）和《濮阳市城镇居民基本医疗保险实施办法》（濮政〔2012〕2号），制定《濮阳市城镇居民基本医疗保险实施细则》，现印发给你们，请认真组织实施。
二二○一二年一月五日
濮阳市城镇居民基本医疗保险实施细则
根据《濮阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法（试行）》和《濮阳市城镇居民基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》），制定本细则。
第一章 参保范围和对象
第一条 具有本市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民均可参加居民医疗保险，包括大中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。
第二条 中小学阶段学生、少年儿童是指经本市教育、劳动保障等部门批准设立的各类幼儿园、小学、初中、高中、中专、技校等学校的在校学生。大学生是指本市按规定批准设立的高等院校在校学生。18周岁以下城镇居民参保的年龄计算截止至当年的1月1日。
低保对象是指经民政部门认定，持有《城市居民最低生活保障金领取证》，并享受最低生活保障的人员。
重度残疾人是指经残联鉴定为三级（含三级）以上肢体残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、视力残疾、精神残疾等，并持有《中华人民共和国残疾人证》的人员。
低收入家庭是指家庭人均年收入低于上年度本市城镇居民可支配收入60%的家庭。属于低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人的，应由本人或其监护人、供养人提出申请，申请材料须经户籍所在地居委会认定，社区、街道办事处和乡（镇）人民政府核定。
第二章 参保登记
第三条 城镇居民参保采取由村（居）委会入户调查、采集信息，社区、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、定点基层社区医疗卫生机构负责登记的办法进行。城镇居民参保时应填写并提供下列材料：
（一）《濮阳市城镇居民基本医疗保险登记表》，中小学生参保由学校统一填写《濮阳市城镇居民基本医疗保险学生登记表》；
（二）户口簿原件及家庭成员户口簿页复印件，属于集体户口的，持集体户口簿复印件及身份证；
（三）属于低保对象或重度残疾的，应提供相应证件及复印件；
（四）属于低收入家庭60周岁以上老年人的，应提供相关证明材料；
（五）在校学生随家庭整体参保的，应提供学生证原件及复印件或学校证明；
（六）按要求提供的其它材料。
第四条 城镇居民应以家庭为单位整体参保。有下列情形之一的家庭成员，不参加城镇居民基本医疗保险，但需提供相关证明材料：
（一）参加城镇职工基本医疗保险的，提供医疗保险病历手册首页复印件、医疗保险IC卡号或个人近期缴费收据复印件；
（二）在外地大专院校上学的，提供学生证复印件或学校证明；
（三）在外地务工的，提供用人单位证明或签订的劳动合同复印件；
（四）在外地长期居住的，提供居住地派出所证明或暂住证复印件；
（五）家庭成员中有离休干部的，提供离休证原件及复印件；
（六）其他不属于城镇居民基本医疗保险参保范围的，提供相应的证明材料。
第五条 为方便城镇居民参保登记，各社区、街道办事处和乡（镇）人民政府应根据辖区居民居住、分布情况设立参保登记点，每个村（居）委会辖区内不少于一个登记点，每个登记点要配备2名以上工作人员。
第六条 参保登记表应由参保人或其监护人、供养人填写，填写完成后，填表人应在登记表上签字确认。
第七条 村（居）委会负责收集、核对参保家庭报送的个人资料、证件，并负责填报相关报表。参保登记资料以纸质报表和电子文档两种形式报社区、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、定点基层社区医疗卫生机构。
第八条 社区、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、定点基层社区医疗卫生机构负责参保登记表及相关资料的初审工作。对不符合要求的，应退回重填；对符合要求的，应及时录入信息，并上报医疗保险经办机构。
第九条 医疗保险经办机构负责参保登记表的复审工作。对不符合参保条件的，应当说明理由。
第十条 参加基本医疗保险的城镇居民,应同时参加大额补充医疗保险。
第三章 基金筹集
第十一条 基本医疗保险费年筹集标准为：
（一）大中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下（不含18周岁）城镇居民筹集标准为每人每年215元，其中个人缴纳15元,中央财政补助108元,省财政补助46元，市、县（区）财政各补助23元。
（二）非学生的18周岁以上（含18周岁）城镇居民筹集标准为每人每年290元，其中个人缴纳90元,中央财政补助108元,省财政补助46元，市、县（区）财政各补助23元。
（三）对困难城镇居民参保所需家庭（个人）缴费部分，财政再给予补助，其中低保对象的、低收入家庭的或重度残疾的学生和儿童，中央财政补助5元，市、县（区）财政各补助2.5元；非学生和儿童的低保对象、低收入家庭60周岁以上的老年人，中央财政补助30元，市、县（区）财政各补助15元；丧失劳动能力的重度残疾人，中央财政补助30元，市、县（区）财政各补助30元。
具备两项或两项以上补助条件的参保居民，按照就高不就低的原则享受补助，不得重复享受。
第十二条 大额补充医疗保险费年筹集标准为：
（一）大中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下（不含18周岁）城镇居民筹集标准为每人每年15元。
（二）非学生的18周岁以上（含18周岁）城镇居民筹集标准为每人每年30元。
大额补充医疗保险费由个人缴纳。
第十三条 医疗保险经办机构根据复审结果，编制《城镇居民医疗保险费征缴计划表》，并为每位参保居民分配医疗保险号。
社区、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、定点基层社区医疗卫生机构根据《城镇居民医疗保险费征缴计划表》，向参保居民出具《城镇居民医疗保险缴费通知单》，并告之个人社会保障号码。
第十四条 参保居民持《城镇居民医疗保险缴费通知单》到指定银行网点缴纳一个自然年度的医疗保险费（个人部分）。
指定银行网点收到参保居民缴费后，将所收资金转入医疗保险经办机构开设的居民医保基金收入户，并将缴费信息输入计算机，上传至医疗保险经办机构。指定银行网点应同时向参保居民开具《城镇居民医疗保险费征缴单》。
参保居民如需《河南省行政事业性收费基金专用票据》，可凭《城镇居民医疗保险费征缴单》到医疗保险经办机构换领。
第十五条 医疗保险经办机构收到指定银行网点传送的参保居民缴费信息后，应及时做到账处理。未及时缴费的家庭（个人），由医疗保险经办机构将相关信息下传到各社区、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、定点基层社区医疗卫生机构，由劳动保障工作机构、定点基层社区医疗卫生机构负责催缴。
第十六条 医疗保险经办机构负责为已缴费参保居民制作医疗保险IC卡。IC卡制作完毕后，由社区、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、定点基层社区医疗卫生机构统一发放。
第十七条 城镇居民基本医疗保险年度按自然年度执行，即每年的1月1日至12月31日为一个医疗保险年度。医疗保险缴费按年度一次性预缴。每年分两次集中办理参保、缴费：
已参保居民每年9月1日至11月30日一次性缴纳下一年度的医疗保险费（个人部分）。
第十八条 在校大中小学生参保、缴费集中在每年9月1日至9月30日集中办理。
在校大学生一次性预缴在校期间的医疗保险费（个人部分），自当年9月1日起按学年享受居民医保待遇。
第十九条 新生儿参保由其法定监护人到医疗保险经办机构直接办理。
所在家庭在其出生前已整体参保，且在出生后三个月内参保并缴纳出生当年居民医保费的新生儿（跨自然年度参保的，一次性缴纳出生当年和参保当年的居民医保费），自出生之日起享受居民医保待遇。
所在家庭在其出生前未整体参保的新生儿，出生后三个月内家庭整体参保并缴纳其出生当年居民医保费的（跨自然年度参保的，一次性缴纳出生当年和参保当年的居民医保费），自参保次月起享受居民医保待遇。
第二十条 参保居民在港澳台或出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，自行终止医疗保险关系，停止享受医疗保险待遇。已进入医疗保险年度的，所缴纳的医疗保险费不再退还；尚未进入的，医疗保险费（个人部分）予以退还。
第二十一条 参保居民医疗保险IC卡遗失，应及时携带本人身份证或户口簿到原发卡医疗保险经办机构办理挂失、补办手续。
第二十二条 参保居民家庭成员、姓名、身份证号等发生变更的，应及时向医疗保险经办机构提供变更后的户籍或身份证原件及复印件，并办理变更手续。
第二十三条 参保居民死亡的，其家属须在30日内持户口簿、死亡证明原件及其复印件、医疗保险IC卡到参保登记机构办理停保手续。
第四章 医疗服务管理
第二十四条 参保居民在参保地定点医疗机构就医的费用，应由居民医保基金支付部分，由其参保地医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。
参保居民在市内其他定点医疗机构就医的费用，应由居民医保基金支付部分，由其就医地医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算后，定期与参保地医疗保险经办机构结算垫付费用。
第二十五条 参保居民因生育到定点医疗机构住院时，需持人口与计划生育行政部门出具的计划内生育证明、身份证或户口簿、医保IC卡和住院证，到定点医疗机构居民医疗保险管理科（办）办理相关手续后，其住院费用方可享受生育费用补助。
第二十六条 参保居民凭医疗保险IC卡到定点医疗机构住院方可报销。除急诊、抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
第二十七条 参保居民在市内参保地以外的定点医疗机构住院，应在3个工作日内持本人身份证或户口簿、医保IC卡到参保地医疗保险经办机构备案。
第二十八条 参保居民在本市非定点医疗机构急诊住院的，必须在3个工作日内向参保地医疗保险经办机构备案，原则上在3日内或病情稳定后转入定点医疗机构治疗。报医疗保险经办机构审核报销时应提供急诊证明、原始发票、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细表等相关材料。在本市非定点医疗机构发生的急诊、抢救费用，符合规定的，按三级定点医疗机构标准支付。
探亲、学生放假回原籍等在外地因急诊需住院治疗的，由就诊医疗机构出具急诊证明等相关材料，必须在3个工作日内向参保地医疗保险经办机构备案，按异地转诊比例报销。
第二十九条 转诊转院是指因条件和技术所限，本统筹地区定点医疗机构无法确诊或不能治疗，必须转往上级医疗机构进行确诊或治疗的。
参保居民应按照逐级转院的原则，转至上级非营利性定点医疗机构进行诊治。参保居民自愿到营利性医疗机构治疗，其发生的医疗费用全部由个人负担。
第三十条 转诊转院批准一次只限当次治疗。转出后需要中途再次转院治疗的，由接受转诊的医疗机构出具中途转院证明，并说明理由。转诊转院治疗时间一般不得超过1个月，超过的应持就诊医疗机构诊断证明到医疗保险经办机构办理延期手续。
转诊转院参保居民只能报销被指定转入医疗机构的住院医疗费及与住院时间连续的住院前3日检查费用。
第三十一条 经批准转往异地住院，探亲或学生放假回原籍等在外地急诊，以及门诊抢救无效死亡的，先由个人全额垫付医疗费，治疗结束后30日内凭急诊证明、抢救记录、原始发票、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细表、出院证明等相关材料，报医疗保险经办机构审核报销。报销后的费用，凭参保居民身份证原件及复印件转入个人提供的银行账号。
第五章 医疗保险待遇
第三十二条 居民医保基金设立起付标准和最高支付限额。
起付标准是指在一个医疗保险年度内，居民医保基金支付医疗费前，参保居民个人应首先自负的费用。
最高支付限额是指在一个医疗保险年度内，由基本医疗保险基金和大额补充医疗保险基金累计支付的最高限额。
参保居民出院结算医疗费用时，居民医保基金起付标准以上、最高支付限额以下的费用由居民医保基金按规定比例支付。
第三十三条 参保居民住院起付标准为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）200元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构500元，异地转诊700元。儿科住院的，起付标准在以上标准的基础上降低50%。参保居民在一个自然年度内第二次及以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行。
一个自然年度内基本医疗保险基金最高支付限额为5万元，大额补充医疗保险基金最高支付限额为17万元。
参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，在起付标准以上基本医疗保险基金最高支付限额以下，基本医疗保险基金支付比例为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构），居民医保基金支付80%；二级定点医疗机构，居民医保基金支付70%；三级定点医疗机构，居民医保基金支付60%。经批准转诊到异地定点医疗机构就医的，居民医保基金支付55%。基本医疗保险基金最高支付限额以上，大额补充医疗保险基金最高支付限额以下的医疗费用，大额补充医疗保险基金支付80%。
第三十四条 参保居民经鉴定符合条件的门诊大病医疗费用，居民医保基金支付50%。一个自然年度内居民医保基金支付的门诊大病和住院费用合计金额，不超过年度最高支付限额。
第三十五条 儿科住院是指14周岁以下（不含14周岁）参保居民在定点医疗机构住院治疗。
第三十六条 急诊是指危、急、重病人在门诊的紧急治疗。参保居民经定点医疗机构门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊、抢救费用可并入住院费用；经定点医疗机构门诊紧急治疗后不需要住院或门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用由居民医保基金按住院标准支付。
第三十七条 跨年度住院的起付标准按一次住院计算。凡跨年度住院的,应在当年12月31日结清医疗费用（中途结算）。次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。
第三十八条 一个医疗保险年度内，参保居民因同种疾病30日内第二次住院的，第二次住院不再负担起付标准费用。
第三十九条 参保居民正常分娩实行定额补助，超过定额部分由参保居民个人负担，达不到定额的据实结算。具体定额标准为：
一级定点医疗机构400元，二级定点医疗机构500元，三级定点医疗机构600元。
参保居民剖宫产、因生育引发并发症的，按规定的住院比例支付，不再实行定额补助。
第四十条 在校大学生自2012年9月1日起，中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下（不含18周岁）参保居民自2013年1月1日起，意外死亡无第三方责任人的，由大额补充医疗保险基金一次性支付3万元。
第三方责任人不支付或者无法确定第三方责任人的，由大额补充医疗保险基金先行支付。大额补充医疗保险基金先行支付后，有权向第三方责任人追偿。
第四十一条 将省发展改革委、卫生厅《关于扩大按病种付费试点范围的通知》（豫发改收费〔2007〕2043号）中所列100个病种逐步纳入我市居民医保单病种结算范围，住院参保居民报销时只需根据病种价格，直接在就诊定点医疗机构按相应比例报销，不再扣除起付标准。
开展单病种结算的定点医疗机构要将病种范围、收费标准、实行时间等向医疗保险经办机构备案，医疗保险经办机构应与开展试点的定点医疗机构签定单病种结算服务协议。
第四十二条 居民医保用药范围内的乙类药品首先由个人自负5%；特殊检查、特殊治疗、特殊材料等首先由个人自负20%；输血费首先由个人自负20%，再由居民医保基金按比例支付。
住院床位费最高支付标准为每日每床30元。实际住院床位费低于支付标准的，按实际床位费由居民医保基金按比例支付；高于支付标准的，在支付标准以内的费用，由居民医保基金按比例支付，超出部分由个人自付。
第四十三条 参保居民连续缴费满3年，住院费用医疗保险基金支付比例提高5个百分点，最高支付比例不超过90%。
参保居民连续缴费满30年且年满60周岁的，个人不再缴纳居民基本医疗保险费，终身享受居民基本医疗保险待遇。
第四十四条 参保居民住院医疗费用扣除起付标准和自费费用后，实际报销比例达不到50%的，按照50%比例报销。
第六章 附 则
第四十五条 市医疗保险经办机构可在华龙区、高新区、中原油田设立城镇居民基本医疗保险代办机构，负责办理市医疗保险经办机构委托的城镇居民参保、缴费、医疗保险IC卡发放等具体事务。
第四十六条 建立奖励基金，对在居民医保管理服务工作中取得显著成绩的单位和个人给予奖励。
第四十七条 本细则实施前按原标准一次性预缴在校期间医疗保险费（个人部分）的在校大中小学生，不再补缴差额部分的医疗保险费。
第四十八条 本细则与《实施办法》同步实施。
主题词：社会保障 医疗保险 实施细则 通知
濮阳市人力资源和社会保障局办公室 2012年1月6日印发