濮人社〔2011〕101 号
濮阳市人力资源和社会保障局
关于印发《濮阳市社会医疗保险定点医疗机构
住院医疗费用结算暂行办法》的通知
各县（区）人力资源和社会保障局，市直各定点医疗机构：
为进一步加强社会医疗保险医疗费用结算管理，有效控制医疗费用，确保社会医疗保险基金收支平衡，保障参保人员的基本医疗需求，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、原劳动和社会保障部《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发〔1999〕23号）、《濮阳市城镇职工基本医疗保险试行办法》（濮政[2000]32号）、《濮阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》（濮政[2008]47号）和《濮阳市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》（濮市劳[2000]46号）相关规定，制定本暂行办法。现印发给你们，请遵照执行。
二〇一一年四月二十二日
濮阳市社会医疗保险定点医疗机构
住院医疗费用结算暂行办法
第一章 总 则
第一条 为加强社会医疗保险医疗费用结算管理，有效控制医疗费用，确保社会医疗保险基金收支平衡，规范定点医疗机构医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗需求，探索建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的谈判机制，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、原劳动和社会保障部《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发〔1999〕23号）、《濮阳市城镇职工基本医疗保险试行办法》（濮政[2000]32号）、《濮阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》（濮政[2008]47号）和《濮阳市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》（濮市劳[2000]46号）相关规定，制定本暂行办法。
第二条 本暂行办法适用于本市社会医疗保险二级以上定点医疗机构的住院医疗费用结算；一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）的住院医疗费用结算，可参照本暂行办法执行。
第三条 医疗费用结算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障参保人员基本医疗的原则；坚持积极引导定点机构建立自我管理的良性机制，合理、有效地利用卫生资源的原则；坚持激励定点机构开展公平、有序竞争，提高综合效益，促进卫生、医药事业持续、协调、健康发展的原则。
第二章 结算方式
第四条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算参保人员住院医疗费用，按照“总量控制、分类结算、质量考核、弹性决算、结余补偿、超支分担”的原则，采取按服务项目结算、定额结算、单病种付费等结算方式相结合的复合结算方式。
第五条 医疗保险经办机构应根据当年社会医疗保险基金的收支情况和参保人员住院类别的不同，实行不同的医疗费用结算方式。
（一） 普通住院费用结算按定额标准实行“总量控制”。定额标准是指市医疗保险经办机构参考近三个年度本市定点医疗机构医疗费用支出情况，结合定点医疗机构等级、物价指数变动、医疗收费标准调整等有关因素，进行综合测算后确定的年度出院人次、人均住院费用等预算定额指标。
（二） 纳入社会医疗保险单病种付费范围的住院费用，按病种费用定额结算。
（三）特殊住院费用按服务项目结算。特殊住院费用病种包括：
1、肾移植、骨髓移植，安装人工心脏瓣膜、心脏起搏器、心脏冠状动脉支架；
2、脑血管意外、重度颅脑外伤、心肌梗塞、心脏冠状动脉成形术、心脏冠状动脉搭桥术、心脏射频消融术、严重的脊髓疾病引起的肢体瘫痪；
3、恶性肿瘤住院治疗；
4、长期昏迷的植物人，重度以上烧伤的病人；
5、其他经医疗保险经办机构确定的发病率低且费用高的病种。
（四） 家庭病床医疗费用按服务项目结算。
第三章 结算程序
第六条 医疗保险经办机构每月按以下办法与定点医疗机构结算住院医疗费用：
（一）普通住院费用部分，按下列公式结算：
1、按预算定额指标计算应结金额=（人均住院预算定额标准×参保人员实际出院人次-出院参保人员自付总额-不合理医疗费用）×90%
2、按实际费用计算应结金额=（实际住院费用总额-出院参保人员自付总额-不合理医疗费用）×90%
如实际人均住院费用低于预算定额指标，按公式2结算；如实际人均住院费用高于预算定额指标，则按公式1结算。
（二）单病种费用部分，按下列公式结算：
实际应结金额=单病种定额标准×就诊定点医疗机构报销比例×90%
（三）特殊住院费用和家庭病床医疗费用，按下列公式结算：
实际应结金额=（实际住院费用总额-出院参保人员自付总额-不合理医疗费用）×90%
第七条 医疗保险经办机构根据各定点医疗机构年度预算总额指标实施情况，年终予以决算。
（一）参保人员普通住院费用达不到起付标准的，其医疗费用不计入预算定额指标；跨年度住院的，不计入当年预算定额指标；超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，不计入预算定额指标。
（二）同一参保人员在15日内因同一病种在同一定点医疗机构二次住院属分解住院的，按一个预算定额指标计算；二次住院发生在统筹区内不同定点医疗机构的，首次收治的定点医疗机构按预算定额指标的50%计算，二次收治的定点医疗机构按一个预算定额指标计算。
（三）对各定点医疗机构增加的合理工作量进行确认，按重新修正的全年出院人次预算指标，弹性计算全年预算总额指标。
（四）医疗费用未超全年预算总额指标且全年出院人次不足预算定额指标90%的定点医疗机构，按实结算，全年预算总额指标的结余部分全部留作统筹基金。
（五）医疗费用未超全年预算总额指标且全年出院人次达到预算定额指标90%以上，但人均住院费用超过预算定额标准的定点医疗机构，按实结算，全年预算总额指标的结余部分20%补偿给定点医疗机构，剩余80%留作统筹基金。
（六）医疗费用未超全年预算总额指标且全年出院人次达到预算定额指标90%以上，且人均住院费用未超过预算定额标准的定点医疗机构，按实结算，全年预算总额指标的结余部分40%补偿给定点医疗机构，剩余60%留作统筹基金。
（七）医疗费用超全年预算总额指标的定点医疗机构，先按全年预算总额指标结算，超额部分，视不同情况给予补助。
1、超额在10%以内部分，定点医疗机构分担30%，医疗保险经办机构分担70%；
2、超额在11-20%以内部分，定点医疗机构与医疗保险经办机构各分担50%；
3、超额在20%以上部分，全部由定点医疗机构承担。
第四章 质量考核
第八条 医疗保险经办机构每年初下达各定点医疗机构的医疗保险服务质量管理指标，用于对各定点医疗机构考核保证金的年终结算。医疗保险服务质量管理指标主要包括：
（一）次均住院天数：等于住院总天数除以住院总人次。
（二）住院平均自费率：等于参保人员住院个人自费总费用除以住院总费用。
（三）药品费用比例：等于药品总费用除以住院总费用。
（四）自费药品率：等于自费药品总费用除以药品总费用。
（五）大型检查项目阳性率：等于CT、MRI等大型检查项目阳性符合例数之和除以总例数。
（六）转院率：等于参保人员转院总人次除以住院总人次。
（七）其他经医疗保险经办机构确定的医疗保险服务质量管理指标。
上述指标统计口径均包括所有参保人员的单病种付费、家庭病床、特殊住院和普通住院医疗费用。
第九条 各定点医疗机构应根据医疗保险服务质量管理指标的要求加强管理。
第五章 监督管理
第十条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订补充服务协议，明确医疗费用的全年预算总额指标、服务质量管理指标及结算程序等，并按协议实施双方的责任、权利和义务。
第十一条 定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行的出入院指征，不得以分解住院或挂床住院的方法增加结算的住院人次数，或让不符合出院条件的参保病人提前出院。
第十二条 医疗保险经办机构要定期对定点医疗机构各项费用指标的运行情况进行监督检查，并抽取一定比例的参保人员医疗费用进行审核。凡不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院及无特殊原因把本院有条件、有能力诊治的参保病人推转其他医院的，经查实后，直接扣减出院人次预算指标；属按服务项目结算或单病种付费的，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。
第十三条 定点医疗机构如出现参保病人冒名住院，每查实一例直接扣减两个出院人次预算指标，相关医疗费用统筹基金不予支付。
第六章 附 则
第十四条 因突发性疾病流行和自然灾害等因素所发生的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由同级政府综合协调解决。
第十五条 本暂行办法所指参保人员包括城镇职工基本医疗保险参保人员和城镇居民基本医疗保险参保人员。
第十六条 本暂行办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
第十七条 本暂行办法自