各县（区）人力资源和社会保障局，各相关单位：
为规范我市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理，减轻参保患者的门诊医疗费用负担，现将《濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法》印发给你们，请遵照执行。
2017年元月6日
濮阳市城乡居民基本医疗保险
门诊重症慢性病管理办法
第一条 根据《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）和《濮阳市人民政府办公室关于印发<濮阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）>的通知》（濮政办〔2016〕194号）有关规定，制定本办法。
第二条 门诊重症慢性病是短期内无法治愈、需长期或终身在门诊治疗、医疗费用较高、纳入城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）住院统筹基金支付范围的疾病。
第三条 门诊重症慢性病保障制度实行病种准入、定点医疗、限额管理。其鉴定条件、标准、费用支付范围、用药品种范围、定额标准详见附件。
第四条 参加濮阳市城乡居民医保的人员（以下简称参保居民）患下列疾病的门诊医疗费用，应纳入城乡居民医保住院统筹基金支付范围：
（一）恶性肿瘤（病人放、化疗和支持用药）。
（二）器官、骨髓移植后（使用必须的抗排斥药品）。
（三）重性精神病（病人药物维持治疗）。
（四）心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后。
（五）系统性红斑狼疮。
（六）帕金森。
（七）肝硬化失代偿期。
（八）强直性脊柱炎。
第五条 患门诊重症慢性病的参保居民,可向参保地城乡居民医保行政管理部门提出鉴定申请, 只能申请一个病种，已享受重特大疾病门诊病种的不能申请，并按规定提供社会保障卡、住院病历、检查报告单、定点医疗机构诊断证明等资料。
第六条 城乡居民医保行政管理部门定期组织医疗专家对提出申请的参保居民进行门诊重症慢性病鉴定，符合条件的，发放《门诊重症慢性病就医证》。
门诊重症慢性病每年集中鉴定两次。全市统一的申报时间为每年4月1日至30日、9月1日至30日。
第七条 患下列特殊门诊重症慢性病的参保居民，可随时提出鉴定申请，参保地城乡居民医保行政管理部门应在5个工作日内完成资料审核，符合条件的，即时发放《门诊重症慢性病就医证》，即时享受相关待遇：
（一）恶性肿瘤（病人放、化疗和支持用药）。
（二）器官、骨髓移植后（使用必须的抗排斥药品）。
（三）重性精神病（病人药物维持治疗）。
（四）心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后。
第八条 门诊重症慢性病就医证有效期为三年，参保居民应于有效期满前、每年规定的申报时间内，向参保地城乡居民医保行政管理部门提出复审申请，提供相关资料。复审通过后，可继续享受相关待遇。
第九条 参保居民可根据本人病情需要，本着就近方便的原则，自主选择一家定点医疗机构，凭社会保障卡、门诊重症慢性病就医证等在门诊就医，即时结算医疗费用。长期异地居住、外出务工的参保居民，现居住地暂不具备即时联网结算条件的，可在当地选择一家定点医疗机构，按规定备案后，定期到参保地城乡居民医保经办机构结算门诊医疗费用。
第十条 定点医疗机构要为参保居民建立门诊重症慢性病病历档案，完整记录其病情变化及诊治情况。相关处方、检查化验报告等资料要归类存档，以备核查。
第十一条 门诊重症慢性病实行责任医保医师管理。每个病种的责任医保医师经定点医疗机构推荐，医疗保险经办机构确认后向社会公布。非责任医保医师接诊，发生的医疗费用城乡居民医疗保险基金不予支付。
第十二条 责任医保医师要根据参保居民鉴定的病种和病情，合理用药、合理检查、合理治疗。每次开药量最长不超过30天量或一个最小包装量，不得滥用辅助药物。
第十三条 门诊重症慢性病医疗费用实行按服务项目审核、按病种月（年）度限额结算，超出限额的费用城乡居民医保统筹基金不再支付。参保居民在各级定点疗机构发生的门诊重症慢性病医疗费用，不设起付线，城乡居民医保统筹基金报销比例为65%。
第十四条 参保居民在定点医疗机构发生的门诊医疗费用,属个人负担部分由参保居民个人与定点医疗机构直接结算,属统筹基金支付部分由城乡居民医保经办机构按照服务协议与定点医疗机构直接结算。
第十五条 参保居民在非本人选择的定点医疗机构和非因鉴定病种发生的门诊医疗费用，由个人自付。
第十六条 参保居民死亡或医保关系转移到统筹地区以外的，自动取消相关待遇；中断缴费的，中断年度不再享受相关待遇。
第十七条 门诊重症慢性病实行待遇资格认证制度，一般一年一认证。已取得门诊重症慢性病资格的城乡居民，按照参保地城乡居民医保行政管理部门要求进行资格认证。
第十八条 本办法自2017年1月1日起实施。本办法实施前已通过鉴定并享受相关待遇的原新型农村合作医疗和城镇居民参保人员，其病种不在本办法和河南省城乡居民重特大疾病医疗保障门诊病种范围内的，按照原就医管理办法继续保留原病种名称及月（年）度限额，并自2017年1月1日起执行本办法规定的报销比例。
附：濮阳市城乡居民门诊重症慢性病鉴定条件、标准、费用支付范围、定额标准与用药范围
附件1：
濮阳市城乡居民门诊重症慢性病
鉴定条件、标准、费用支付范围、定额标准
一、恶性肿瘤（病人放、化疗和支持用药）
（一）鉴定条件、标准
条件：基因检测适合口服靶向药物的恶性肿瘤、X线、内窥镜、B超、CT、MRI检查及化验、病检确诊为恶性肿瘤。
标准：
1.有关的X线、B超、MRI等影像学检查提示有占位性病变者；
2.有关活组织检查、病理检查的报告；
3.有关手术、放疗、化疗证明；
4.肿瘤发现或手术后需放、化疗者；
5.急、慢性白血病、真性红细胞增多症、淋巴瘤、原发性血小板增多症、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化均应符合国家规定的诊断标准。
（二）费用支付范围及定额标准
1.化验项目：
（1）以下项目在化疗期间可每7—10天复查1次：血常规检查、肝功、肾功、电解质；二级以上医院根据病情需要可进行全血细胞计数+分类检查；
（2）以下项目每疗程可复查1次（限肿瘤标志物）：AFP、CEA、铁蛋白、CA199（限消化系肿瘤）、CA153（限乳腺癌）、CA125（限卵巢癌）；胸腹水、心包积液检查及各种需穿刺活检的细胞学检查、骨髓穿刺细胞学检查；
（3）以下检查项目在放疗、化疗初期每3个月可复查1次，病情稳定后，每6个月可复查1次：常规心电图检查、B超检查、X线检查、纤维支气管镜、胃镜、肠镜、间接鼻咽喉镜检查及直接鼻咽喉镜检查、CT、MRI（有明显病灶、进行放疗或化疗、进行疗效评价并调整治疗方案时可复查、术后化疗及放疗者除外；高度疑为肿瘤复发或转移、而X线、B超检查不能确诊时可复查，应由专科副主任医师申请）。
2.治疗项目：摸拟定位、CT定位、治疗计划、放疗、各类模具、介入治疗、化疗、输血、骨髓穿刺术。
3.定额标准
(1)放射治疗、化学药物治疗、放化疗期间服用或使用必须的对症药品，月最高支付限额400元；
(2)门诊康复治疗：限抗癌活性的药物治疗（含中医中药治疗）及癌性止痛，月最高支付限额300元。
一般情况下（转移、复发情况除外），治疗期不超过5年，前列腺癌治疗期不超过2年。
二、器官、骨髓移植后（使用必须的抗排斥药品）
(一)鉴定条件、标准
1.手术鉴认和B超探测原器官形态缩小、结构异常，移植器官明确者；
2.X线检查或其他辅助检查证实骨髓行移植手术者；
3.须持有医院关于行脏器、骨髓移植术的证明及病历（包括术前、术中、术后材料）。
（二）费用支付范围及定额标准
1.化验项目：血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定。以上项目,器官移植术后3个月－1年,每月一次；术后1－4年,2－3月一次；术后4年以上,半年一次。
2.定额标准：术后1年内，月最高支付限额2500元；
术后1－3年，月最高支付限额2000元；
术后3年以上，月最高支付限额1500元。
三、重性精神病（病人药物维持治疗）
疾病种类：精神分裂症、情感性精神障碍、分裂情感性精神障碍、偏执型精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
(一)鉴定条件、标准：
1.精神分裂症：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。
症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定。
(1)反复出现的言语性幻听；(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；(4)被动、被控制，或被洞悉体验；(5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；(9)明显的意志减退或缺乏。
严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
病程标准：
(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定;（2）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。
排除标准：排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。
2.情感性精神障碍：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。
(1)躁狂发作（包括复发性躁狂、伴有精神病症状躁狂发作、排除轻躁狂）
症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：
①注意力不集中或随境转移；②语量增多；③思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；④自我评价过高或夸大；⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；⑥鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；⑦睡眠需要减少；⑧性欲亢进。
严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。
病程标准：①符合症状标准和严重标准至少已持续1周；
②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。
排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。
(2)双相障碍（混合性发作）：目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。
(3)抑郁发作（包括复发性抑郁、伴精神病性症状抑郁、排除轻度抑郁）
症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。
严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续2周;可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断;若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
3.分裂情感性精神障碍：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。
症状标准：同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。
严重标准：社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。
病程标准：符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间较接近。
排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。
4.偏执型精神病：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。
症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。
严重标准：社会功能严重受损和自知力障碍。
病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。
排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。
5.癫痫所致精神障碍：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上。存在分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等症状且迁延性病程。
症状标准：(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；(2)有原发性癫痫的证据；(3)精神障碍的发生及其病程与癫痫相关。
严重标准：社会功能受损。
病程标准：分发作性和持续性两类病程。前者有突然性、短暂性，及反复发作的特点；后者（如分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等）为迁延性病程。
排除标准：(1)排除感染或中毒所致精神障碍，需注意它们可产生继发性癫痫；(2)排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性精神障碍;(3)精神发育迟滞伴发精神障碍：符合（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）精神发育迟滞的诊断标准（IQ值低于70分）且伴有精神病症状，并且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。
(二)费用支付范围及定额标准：
1.门诊检查治疗项目范围
化验项目（每3个月可复查1次）：血常规、尿常规、粪常规检查、肝功能9项、肾功能3项、血糖、血锂测定、血药浓度、尿液分析8—11项。
检查项目（每6个月可复查1次）：脑电图、眼动试验、精神症状评定量表、宗氏焦虑量表、Zung抑郁量表、躁狂评定量表、明尼苏达多相个性调查表、常规心电图、B超、胸片。
治疗项目：心理治疗、脑电生物反馈治疗。
2.定额标准:月最高支付限额200元。
四、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后
（一）鉴定条件及标准
依据病历、手术记录，心电图、心脏彩超、心导管检查、冠状动脉螺旋CT或冠状动脉造影术动图等进行判断。
（二）费用支付范围及定额标准
1.门诊检查、治疗项目
每3个月可复查肝功、肾功、电解质、心肌酶谱、血脂、心电图、X线胸片；每6个月复查心脏彩超；
2.定额标准：术后1年内，月最高支付限额400元；
术后1年以上，月最高支付限额200元。
五、系统性红斑狼疮
（一）鉴定条件、标准
1.颧部红斑；2.盘状红斑；3.光过敏；4.口腔溃疡；5.关节炎；6.浆膜炎；7.肾脏病变：蛋白尿>0.5g/l或细胞管型；8.神经系统病变；9.血液系统异常；10.免疫学异常；11.抗核抗体阳性。
符合上述4项，则可诊断为系统性红斑狼疮。
（二）费用支付范围及定额标准
1.门诊检查项目范围
血常规、尿常规、肝功能9项、肾功能3项、血ANA、抗DsDNA、ENA、C3、C4、血红细胞沉降率、C-反应蛋白、24小时尿蛋白定量、血糖、血脂，每3月可复查1次。
2.定额标准：月最高支付限额500元。
六、帕金森
(一)鉴定条件、标准
1.临床表现
（1）年龄≥50岁；（2）至少存在两个以上主征：静止性震颤；肌张力增高；运动减少及姿势步态改变一年以上；（3）左旋多巴制剂治疗有效。
2.检查
（1）头颅MRI可有脑沟增宽、脑室扩大；（2）肌电图①低频重复神经电刺激波幅递减，②单纤维肌电图颤抖增宽或阻滞，③微小终极电位降低；（3）肌疲劳实验阳性。
3.病历资料
（1）病史资料（含门诊病历或住院病历）；（2）肌电图检查报告单；（3）肌疲劳实验报告单；（4）头颅核磁检查报告单。
（二）费用支付范围及定额标准：
1.检查项目：定期检查血常规以及肝、肾功能。
2.定额标准：月最高支付限额200元。
七、肝硬化失代偿期
（一）鉴定条件及标准
1.有病史（包括病毒性肝炎、药物性、酒精性等）；
2.有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；
3.B超或CT、MRI示肝硬化改变；
4.肝功能检查结果异常。
同时具备第2、3、4项可诊断。
（二）费用支付范围及定额标准
1.门诊检查治疗项目范围
化验项目：丙型肝炎抗体测定（限丙肝阳性者、限每年复查1次）、肝功能9项、AFP、凝血4项、血糖、电解质4项、肾功能3项、血氨（每3个月可复查1次）。
检查项目（每3个月可复查1次）：腹部B超（肝脏、胆囊、脾脏）、胃镜。
2.定额标准：月支付最高限额300元。
八、强直性脊柱炎
（一）鉴定条件及标准
1.诊断强直性脊柱炎的病史资料；
2.腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限；
3.脊柱、骶髂关节X光片改变表现（关节边缘模糊，骨质糜烂，骨硬化，关节间隙变窄及关节融合）；双侧骶髂关节炎Ⅱ级以上；或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。
同时具有1至3项指标。
（二）定额标准：月支付最高限额350元。
附件2：
濮阳市门诊重症慢性病用药范围
一、城乡居民与城镇职工相同的门诊重症慢性病病种，执行与城镇职工同样的用药范围。
二、新增补下列病种的用药范围，城镇职工与城乡居民一样享受。
三、新增补以下用药范围
1、恶性肿瘤（病人化疗和支持用药）
头孢丙烯片（30，乙类）、克拉霉素（73，乙类）、维生素D3钙（298，乙类）、健胃消食片（559，乙类）、银花泌炎灵片（689，乙类）、曲美布丁（768,乙类）、多潘立酮（770，甲类）、云南白药（991,甲类,胶囊、片）、琥珀酸亚铁（1020，乙类）、多糖铁复合物(1024,乙类）
依那普利（898,甲类,口服常释剂型）、甲泼尼龙片（337,乙类,口服常释剂型）、胸腺肽（425,乙类,注射剂、口服常释剂型）
3、重症性精神病（病人药物维持治疗）
丹珍头痛胶囊（572,乙类）、甜梦口服液（371.乙类,口服液）舒眠胶囊（367，乙类）、舒肝解郁胶囊（508，乙类）、多巴丝肼（546，乙类）、普拉克索（551，乙类）、哌罗匹隆（573，乙类 ）、多奈哌齐（598，乙类 ）、安非他酮（619，乙类 ）、佐匹克隆（621，乙类）
4、系统性红斑狼疮
他克莫司胶囊（413,乙类,口服常释剂型）、贝那普利（899,乙类,口服常释剂型）、依那普利（898,甲类,口服常释剂型）、缬沙坦（911,乙类,口服常释剂型）、厄贝沙坦（907,乙类,口服常释剂型,缓释控释剂型）、氨氯地平（870,乙类,口服常释剂型）、硝苯地平（868,甲类,口服常释剂型）、阿司匹林（184,甲类,口服常释剂型）、双嘧达莫（1036,甲类,口服常释剂型）、氯吡格雷（1039,乙类,口服常释剂型）、长春新碱（493,甲类,注射剂）、地榆升白片（282,乙类 ）、硫酸亚铁（1017,甲类,口服常释剂型,缓释控释剂型）
5、帕金森
苯海索（556,甲类,口服常释剂型）、吡贝地尔(556,乙类,缓释控释剂型 )、喹硫平（648,乙类,口服常释剂型）、多奈哌齐（598,乙类,口服常释剂型）、劳拉西泮（667,乙类,口服常释剂型）、西酞普兰（683,乙类,口服常释剂型）、溴隐亭片（405,乙类,口服常释剂型)
6、强直性脊柱炎
来氟米特（217,乙类,口服常释剂型）、筋骨痛消丸（1017,乙类）、奥美拉唑（752,甲类,口服常释剂型）