濮人社〔2016〕166号
濮阳市人力资源和社会保障局
关于实行基本医疗保险定点医药机构协议管理的
通 知
各县区人力资源和社会保障局，各有关医药机构：
根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、《河南省人力资源和社会保障厅关于转发〈人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见〉的通知》（豫人社医疗〔2016〕3号）规定，现就我市取消定点医药机构的行政审批，实行定点医药机构协议管理的有关事项通知如下：
一、基本要求
按照“标准统一、程序规范，公开公正、社会参与，简便易行、宽进严管”的原则，转变工作观念、工作重点和管理方式，提高管理水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。
（一）取消资格审批。按照国家要求，取消我市基本医疗保险定点医药机构的定点资格行政审批，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争。
（二）规范服务行为。转变服务方式，简化办事程序，优化工作流程。将行政审批转变为协议服务，通过完善服务协议内容，健全分类管理制度，明确双方权利义务，完善退出机制，进一步规范医药机构服务行为，提高工作效率。
（三）强化监督管理。进一步畅通监督渠道，鼓励传统媒体、现代媒体和社会各界监督，建立参保人和社会多方共同参与的评价监督机制，促进医药机构为参保人员提供更好的基本医药服务。
二、工作程序
（一）公布规划
医保经办机构根据管理与服务的需要，制定当年定点医药机构发展规划，通过网上公示、新闻报刊、召开社会各界人士参加的座谈会等不同方式，广泛征求意见和建议,合理确定定点医药机构纳入协议管理的数量和分布，于每年上半年向社会公布。
（二）自愿申请
符合濮阳市基本医疗保险定点医药机构协议管理的基本条件且无不接受申请情形的（附件1），遵守基本医疗保险政策，自愿为参保人员提供医药服务的医药机构，按要求如实填写《濮阳市基本医疗保险定点医药机构申请表》（附件2、附件3）并备齐相关资料后，向医保经办机构提交申请资料。医保经办机构工作人员应及时对医药机构申报的材料进行登记。对材料齐全或符合要求的，及时受理，并书面告知医药机构（附件4）；对材料不齐全或不符合要求的，当面一次性告知需补充的内容或不予受理的原因（附件5）。
（三）专家评估
医保经办机构要建立专家库，每次评估时组成专家组，根据评估规则与评估程序（附件6），依照定点医药机构评估内容标准进行综合评估。医药机构评估结果要经专家评估小组组长签字。
（四）网上公示
医保经办机构与专家评估通过的医药机构就服务、价格等初步协商后，选择出拟确定为定点医药机构的单位，在濮阳市人力资源和社会保障局门户网站公示7天。
（五）协商签约
公示期满无异议的，医保经办机构与医药机构平等协商，签订医疗保险定点服务协议。定点服务协议要体现治理体系和治理手段现代化的理念，协议条款严谨细密便于操作，根据主营业务范围、服务能力和特色，以满足参保人员需求、确保基金安全为原则，适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、异地就医结算等政策和管理要求，通过设定普遍性条款和特别条款，实现对不同类型和等级的医药机构的分类管理。明确根据医保政策和管理需要，定点医药机构基础条件和服务能力变化，以及根据日常检查和年度考核情况变更协议内容的条款，实现对服务协议的动态管理。
服务协议文本全市统一，由市医保经办机构制定。县区医保经办机构可根据工作实际，在法律法规规定范围内，增加补充条款。医疗保险服务协议期限由经办机构和医药机构协商确定，原则上协议每年一签，期限为1年。
（六）协议备案
医保经办机构应将纳入协议管理的定点医药机构信息和签订的基本医疗保险定点医疗机构服务协议和基本医疗保险定点零售药店服务协议报社会保险行政部门备案。
（七）综合考评
协议期满，医保经办机构要对定点医药机构进行综合考评，考评合格的，不再重新评估，经双方协商一致，直接续签协议。逾期未续签协议的，定点资格自动丧失，之后发生的医药费用医保基金不予支付。具体考核办法由医保经办机构另行制定。
（八）信息变更
定点医药机构如有事项变更，按以下规定办理：
1、法定代表人由党政机关或国有企业任命的定点医疗机构，机构合并或分离、法定代表人、名称或地址其一发生变更的，应在批准变更之日起20个工作日内，持变更证明原件到经办机构办理变更事宜；其他定点医疗机构合并或分离、法定代表人、名称或地址等任何一项发生变更的，应按照本通知规定重新申请定点；
2、定点零售药店机构名称、地址和法定代表人等任何一项发生变更的，应按照本通知规定重新申请定点；
3、办理变更事项由经办机构按本通知规定上报备案。
（九）其他要求
1、为做好此次新老制度的衔接，本通知印发前已取得定点资格并签订服务协议的医药机构，各级医保经办机构可在谈判协商的基础上继续与其签订服务协议。
2、每年受理申请时间为10月份，评估、协商谈判、签约时间为11-12月份，居民医保定点医疗机构协议生效时间为次年的1月1日，职工医保定点医药机构首次签约有效期为次年的1月1日至6月30日。
3、定点医药机构有下列情形之一的，经办机构应当解除定点服务协议，且2年内不接受其定点协议管理申请:
（1）《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》、《营业执照》被主管部门注销、吊销；
（2）擅自将协作单位纳入定点服务范围，或者将内部科室对外承包的；
（3）擅自为非定点单位提供医疗保险结算服务的；
（4）套取骗取或配合套取骗取医疗保险基金的；
（5）其他严重违反基本医疗保险管理规定的行为。
4、特别准入。为方便参保人员就医购药，特殊情况下按照规定由专家组综合评估后实施。
三、加强监管
（一）各级社会保险行政部门要及时转变工作重点，从资格准入转向事中、事后监管。要按照《社会保险法》等相关法律法规的规定，对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度的落实情况进行监督检查。进一步建立和完善信件、电话、网络等多渠道的监督机制，积极探索参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，切实拓宽监管途径，创新监管方式，加强对协议双方的管理和监督。发现协议双方有违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理;涉嫌犯罪的，移送司法机关。
（二）各级社会保险行政部门及其经办机构应加强与卫生计生、食品药品监督、发改物价等部门的沟通协作，建立信息共享机制，对医药机构发生医疗事故、出现劣药假药、欺诈骗保等重大事件及时相互通报，实行全市定点医药机构违规处理结果互认联动。
（三）各级医保经办机构要不断完善医保基金运行分析和风险预警机制。借助信息系统、互联网技术、大数据分析等现代服务和管理手段，对基金运行、医疗服务指标等数据进行实时监测、分析，及时发现和处理问题。
（四）各级医保经办机构要不断完善医疗保险智能监控系统，强化对医疗服务行为的实时监管，实现对定点医药机构的事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。
（五）各级医保经办机构要加强考核管理，依据《服务协议》和其他相关规定，采取日常检查和年终考核相结合的方式进行。日常检查主要通过审核病历、落实群众举报、定期或不定期检查等形式进行的经常性考核。日常检查的内容和标准亦适用于年终考核。
（六）各级医保经办机构和各定点医药机构应严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。有违约行为的，应当按照协议追究违约方责任。经办机构可根据定点医药机构违规情况采取拒付费用、约谈、限期整改、暂停拨付、暂停协议、终止协议等措施。
（七）定点医药机构或医务人员对医保经办机构作出的处置有争议的，可报由社会保险行政部门协调处理。对行政部门作出的行政处理决定有争议的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
附件
1、濮阳市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请条件与申请资料
6、濮阳市基本医疗保险定点医药机构协议管理评估规则与评估程序
2016年7月12日